| お申し込み日* |
年 月
日 |
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| ご利用規約に* |
同意する 同意しない |
お申し込み前に必ずお読みください |
| お申し込みプラン名* |
共用レンタルサーバー 月額3,500円
クラウドリナックス cPanel 専用サーバー
セットアップ 10,000円 月額 50,000円
※フルサポート・バックアップ付き
Cobalt専用レンタルサーバー 完売しました。
Cobalt RaQ550専用サーバーAプラン
Cobalt RaQ550専用サーバーBプラン
Cobalt RaQ550専用サーバーCプラン
Cobalt RaQ550専用サーバーDプラン
カスタマイズされたその他のサーバー（事前にご相談されたお客様のみ）
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どれか１つにチェックを入れてください。
※共用レンタルサーバーは、セットアップ料金3,000円と１カ月分のサーバー料金3,500円が無料になります。
※別途消費税が必要となります。
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| ドメイン名* |
． |
登録できるドメインは、３文字以上の半角英数とハイフン"-"です。+*=/'_"#$%&\@等の記号文字はドメイン名として使用できません。
例) 登録可：viawest-jp.com 登録不可：viawest_jp@#$.com |
| ご利用ドメインは* |
新規 移動
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どちらかにチェックしてください。 |
| サイトの内容* |
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ご利用目的を簡単に記載してください。アダルト利用の場合にはサイト内容をできるだけ詳しくお書きください。 |
| 会社名/英語表記 |
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※ある場合だけご記入ください（ウェブ上の会社名でも可)
例) Aoyama Compamy |
| 会社名/日本語表記 |
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※ある場合だけご記入ください（ウェブ上の会社名でも可)
例) アオヤマ カンパニー |
| お名前（漢字）* |
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例) 神田 花子 |
| お名前（ローマ字）* |
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例) Hanako Kanda |
| 郵便番号* |
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例) 107-1234
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| ご住所（漢字）* |
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例) 東京都港区南青山 1-2-3 青山サンライズビル2F |
| ご住所（ローマ字）* |
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例) Aoyama Sunrise Building 2F 1-2-3 Minamiaoyama
Minato-ku Tokyo |
| お電話番号* |
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例) 03-1234-5678 |
| ＦＡＸ番号 |
|
例) 03-9876-5432 |
| メールアドレス(email)* |
|
普段ご使用のアドレスを記入してください。フリーメールはなるべく避けてください。 |
| 当社をどこで知りましたか |
Yahoo Google その他 |
どれか１つにチェックを入れてください |
| その他ご記入欄 |
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